合肥：创新构建医保基金监管闭环体系 筑牢群众“救命钱”安全防线

合肥市构建“刚性执法+智能监管+信用管理”三位一体医保基金监管闭环体系，为守护好人民群众“看病钱”“救命钱”、维护医保基金安全运行提供有力支撑。

刚性执法形成震慑效应。专项治理靶向施策，聚焦注射用（重组）人凝血因子Ⅷ、血液透析、重症医学等高风险领域开展穿透式检查。部署开展打击欺诈骗保“百日行动”， 协同卫健、公安、市场监管等部门联合执法，形成“不敢骗”的强力震慑。2024年现场检查定点医药机构6127家次，处理4937家次，暂停医保协议154家，解除协议196家，追回医保基金1.33亿元。

智能监管彰显赋能作用。扎实推进国家医保反欺诈大数据应用监管试点，建设基于人工智能的医保基金风险控制服务系统，构建门诊慢特病、医保支付价格、低标准入院、DRG支付低码高编等监管模型。加快推进药品耗材追溯码采集应用，全面推进“码上”监管，精准打击串换倒卖“回流药”等违法违规使用医保基金行为。2024年，我市的定点医疗机构的追溯码接入率为98.66%，共采集约468.6万条。

信用管理重塑行业生态。探索医保基金由“监督管理”向“信用管理”转变，积分管理与诚信档案联动发力，首创“四类基金使用主体”信用管理机制，将医疗机构、医药企业、医保医师、参保人员纳入信用管理，推动监管对象从机构向个人延伸，目前正对四类主体进行信用考核，信用评价结果将与基金拨付、清算、监管、信用就医挂钩。